Medicare y planes médicos en Puerto Rico

Es una forma de recibir los beneficios de Medicare a través de un plan privado con contrato con Medicare. Reúne la Parte A (hospital) y la Parte B (médica) y, en la mayoría de los casos, la cubierta de medicamentos, con una red de médicos y proveedores. Cada plan define su red, sus copagos y sus beneficios, así que dos planes Advantage pueden ser muy distintos entre sí.

Medicare Original lo administra el gobierno federal: Parte A y Parte B, con libertad de acudir a cualquier proveedor que acepte Medicare, y la cubierta de medicamentos se contrata aparte. Medicare Advantage lo administra un plan privado con contrato con Medicare, normalmente con red de proveedores, un tope anual de gastos de tu bolsillo y beneficios que Medicare Original no incluye. Ninguno es mejor en abstracto: depende de tus médicos, tus medicamentos y de cómo usas los servicios.

Se abre tu periodo inicial de inscripción en Medicare: empieza tres meses antes del mes en que cumples 65 y termina tres meses después. En ese tiempo puedes inscribirte en la Parte A y la Parte B y, si quieres, elegir un plan Advantage o una cubierta de medicamentos. Dejar pasar ese periodo sin otra cubierta válida puede suponer penalidades y meses sin cubierta; por eso conviene mirarlo con tiempo.

Si sigues cubierto por el plan de tu empleador o el de tu cónyuge, en muchos casos puedes retrasar la Parte B sin penalidad y después tendrás un periodo especial para inscribirte cuando esa cubierta termine. Depende del tamaño del empleador y del tipo de plan, así que conviene revisarlo antes de cumplir 65, no después.

Cada plan Advantage publica su directorio de proveedores y es lo primero que comprobamos contigo: nombre por nombre, incluidos especialistas, laboratorio y hospital. Los directorios cambian, así que también conviene confirmarlo directamente en la oficina del médico antes de inscribirte.

Cada plan tiene su formulario: la lista de medicamentos que cubre y en qué nivel de copago. Con tu lista de medicamentos en la mano comprobamos que estén cubiertos, en qué nivel están y si exigen autorización previa. Un plan con prima baja puede salir caro si tus medicamentos están en un nivel alto.

Cinco cosas, en este orden: si están tus médicos y tu hospital, cómo quedan tus medicamentos, cuánto pagas cada mes (la prima), cuánto pagas cuando usas los servicios (copagos, deducibles y el máximo anual de tu bolsillo) y qué beneficios adicionales incluye. La prima es solo una parte del costo.

El deducible es lo que pagas tú antes de que el plan empiece a cubrir ciertos servicios. El copago es la cantidad fija que pagas en cada visita, receta o servicio ya cubierto. Los planes fijan además un máximo anual de gastos de tu bolsillo: al alcanzarlo, el plan paga el resto de los servicios cubiertos durante ese año.

Sí, pero solo en ciertos periodos. El periodo anual de inscripción va del 15 de octubre al 7 de diciembre, con efecto el 1 de enero. Quienes ya tienen un plan Advantage cuentan con otro periodo, del 1 de enero al 31 de marzo, para cambiar a otro Advantage o volver a Medicare Original. Fuera de esos periodos hace falta un periodo especial, por ejemplo por mudanza o por perder otra cubierta.

Un plan individual cubre a una sola persona; un plan familiar cubre a varias personas de un mismo núcleo bajo una sola póliza, con prima y deducible compartidos. Cuál conviene depende de cuántos son, de la edad de cada uno y de si alguno ya tiene otra cubierta, como Medicare o el plan de un empleador.